Seroquel
El Seroquel es un medicamento antipsicótico atípico que se utiliza para tratar los síntomas de esquizofrenia y trastorno bipolar. Fabricado por AstraZeneca, el Seroquel (fumarato de quetiapina) es un medicamento que actúa modificando la actividad de los receptores de neurotransmisores en el cerebro.
El Seroquel fue aprobado por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) en el año 1997 como una medicación psicotrópica, y fue aprobado en el año 2006 para el tratamiento de episodios depresivos relacionados con el trastorno bipolar I y II. Actualmente, es el único agente aprobado para esta condición médica. Además, el Seroquel se utiliza como tratamiento no autorizado para otros trastornos como el alcoholismo, trastorno de estrés postraumático, la enfermedad de Parkinson y el síndrome de Tourette. También se utiliza como sedante para tratar los trastornos de sueño y ansiedad.
Efectos secundarios de Seroquel
Se ha demostrado que el Seroquel puede tener efectos secundarios leves. Ademas, es posible tener efectos secundarios graves incluyendo:
Síndrome neuroléptico maligno (SNM): Esta condición médica altera el sistema nervioso central y puede provocar latidos cardíacos irregulares, sudoración, presión sanguínea inestable, rigidez muscular y fiebre alta. Esta condición médica es potencialmente mortal.
Discinesia tardía (DT): Es un trastorno de movimiento que provoca movimientos incontrolables de la cara, la mandíbula, la boca y la lengua.
Diabetes: Los estudios han demostrado que el consumo de Seroquel y otros medicamentos antipsicóticos atípicos pueden provocar aumento de peso, alto nivel de azúcar en sangre, aumento en los niveles de colesterol y diabetes. También se considera a la hiperglicemia como un efecto secundario de Seroquel.
El Seroquel relacionado con la muerte de personas mayores
Los estudios clínicos han demostrado que el Seroquel puede aumentar el riesgo de muerte en pacientes ancianos que están siendo tratados por demencia. En la mayoría de los casos, las muertes relacionadas con el Seroquel fueron consecuencia de neumonía o ataque cardíaco.
En el año 2005, la FDA solicitó que se incluyera una advertencia de "caja negra" en el etiquetado del medicamento Seroquel informando sobre el riesgo de muerte que encierra su consumo. La FDA destacó que el medicamento no es aprobado para el tratamiento de demencia en personas mayores.
jueves, 30 de abril de 2009
AstraZéneca presenta una sNDA para Seroquel XR para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
AstraZéneca presenta una sNDA para Seroquel XR para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada – una primicia para la clase de los antipsicóticos atípicos
AstraZéneca presenta una solicitud complementaria nueva (sNDA, en su siglas en inglés) a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para Seroquel XR (fumarato de quetiapina) comprimidos de liberación prolongada para pedir la aprobación para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), incluido el mantenimiento del efecto ansiolítico. Esta es la primera vez que se solicita aprobación para el uso de un antipsicótico atípico en el TAG.
La solicitud se basa en un sólido programa de desarrollo clínico en el que participaron más de 3.000 pacientes. Esta semana, durante la 161ª Reunión Anual de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (APA) en Washington, D.C., se presentaron los datos de dos de los estudios (Estudios 9 y 12) que apoyan la solicitud. En los datos presentados, se observaron mejorías de los síntomas significativamente mayores en los pacientes tratados con SEROQUEL XR en comparación con los tratados con placebo, en el tratamiento a corto plazo y de mantenimiento, con una seguridad y tolerabilidad coherentes con el perfil de seguridad conocido de la quetiapina.
El TAG, que afecta a aproximadamente 6,8 millones de adultos en Estados Unidos, se caracteriza por una ansiedad persistente, preocupación exagerada y tensión nerviosa. El TAG se diagnostsica cuando una persona se preocupa en exceso por los problemas diarios durante un mínimo de seis meses. Existen varias clases de medicamentos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG. El tratamiento incluye típicamente inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN); sin embargo, aproximadamente un 30 por ciento de los pacientes no alcanzan una respuesta adecuada con el tratamiento a corto plazo. Para el alivio rápido de los síntomas de ansiedad pueden usarse benzodiazepinas, que habitualmente se prescriben como medicamentos para el control de la ansiedad, pero el uso a largo plazo de estos agentes no está recomendado de forma general.
La solicitud para el TAG está basada en cuatro estudios de eficacia y seguridad de fase III. En tres estudios a corto plazo, multicéntricos, a doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo (Estudios 9, 10 y 11) se compararon la seguridad y eficacia de SEROQUEL XR a dosis de 50 mg, 150 mg y 300 mg frente a placebo durante ocho semanas en pacientes ambulatorios diagnosticados con TAG. Además, se utilizaron controles activos en el Estudio 10 (escitalopram 10 mg diarios) y el Estudio 11 (paroxetina 20 mg diarios). Estos estudios a corto plazo utilizaron la Escala de calificación de ansiedad de Hamilton (HAM-A) como valoración principal de los síntomas de ansiedad.
El Estudio 12 fue un estudio de fase III a largo plazo, multicéntrico, de retirada aleatorizada, en grupos paralelos y controlado con placebo que comprendía cuatro fases: un periodo de reclutamiento de hasta 28 días, un periodo de tratamiento de preparación abierto de cuatro a ocho semanas, un periodo de tratamiento abierto de estabilización de 12 a 18 semanas, y un periodo de retirada aleatorizada del tratamiento de hasta 52 semanas. La dosis de SEROQUEL XR fue flexible: 50 mg, 150 mg o 300 mg una vez al día, dependiendo del juicio clínico del investigador. En este estudio a largo plazo, el criterio de valoración principal era el tiempo desde la aleatorización hasta un acontecimiento de ansiedad.
En 2007, SEROQUEL XR se aprobó en Estados Unidos para el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes adultos y para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos. SEROQUEL XR no está aprobado actualmente para el tratamiento del trastorno bipolar. En enero de 2008, AstraZéneca anunció la presentación a la FDA de dos sNDA separadas para SEROQUEL XR para solicitar la aprobación para el tratamiento de los episodios maniacos asociados a trastorno bipolar y el tratamiento de episodios depresivos asociados a trastorno bipolar. En febrero de 2008, AstraZéneca presentó una sNDA para SEROQUEL XR para pedir la aprobación para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) en monoterapia, terapia combinada y mantenimiento. La FDA no ha finalizado la revisión de estas solicitudes. Las ventas globales de Seroquel en 2007 fueron de 4.027 millones de dólares – un aumento del 15 por ciento.
Acerca del trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
El TAG se caracteriza por la presencia de ansiedad crónica, preocupación exagerada y tensión nerviosa, incluso cuando no hay nada o muy poco que lo provoque. Las personas con TAG anticipan al desastre y están demasiado preocupadas por temas de salud, monetarios, problemas familiares o dificultades en el trabajo.
Las personas con TAG no parecen librarse de las preocupaciones, incluso aunque generalmente son consciente de que su angustia es más intensa que lo que la situación justifica. No se pueden relajar, se sobresaltan con facilidad y tienen dificultad para concentrarse. A menudo tienen problemas para conciliar el sueño o para permanecer dormidas. Los síntomas físicos que a menudo acompañan a la ansiedad incluyen cansancio, dolores de cabeza, tensión muscular, dolores musculares, dificultad para tragar, temblores, irritabilidad, sudoración, náuseas, aturdimiento, necesidad de ir al baño con frecuencia, sensación de falta de aliento y sofocos. Se diagnostica TAG cuando una persona se preocupa en exceso por los problemas diarios durante un mínimo de seis meses.
En Estados Unidos, el TAG afecta a aproximadamente 6,8 millones de adultos; las mujeres tienen dos veces más probabilidades de desarrollar TAG que los varones. El trastorno aparece de forma gradual y puede comenzar en cualquier momento de la vida. El TAG rara vez aparece sólo y a menudo está acompañado de otros trastornos de ansiedad, depresión o abuso de sustancias. También se cree que pueden estar implicados factores genéticos.
Escala HAM-A
La escala de calificación HAM-A está compuesta de 14 puntos y mide la intensidad de los síntomas como ansiedad, tensión, estado del ánimo deprimido, palpitaciones, dificultades respiratorias, alteraciones del sueño, agitación y otros síntomas físicos.
AstraZéneca presenta una solicitud complementaria nueva (sNDA, en su siglas en inglés) a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para Seroquel XR (fumarato de quetiapina) comprimidos de liberación prolongada para pedir la aprobación para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), incluido el mantenimiento del efecto ansiolítico. Esta es la primera vez que se solicita aprobación para el uso de un antipsicótico atípico en el TAG.
La solicitud se basa en un sólido programa de desarrollo clínico en el que participaron más de 3.000 pacientes. Esta semana, durante la 161ª Reunión Anual de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (APA) en Washington, D.C., se presentaron los datos de dos de los estudios (Estudios 9 y 12) que apoyan la solicitud. En los datos presentados, se observaron mejorías de los síntomas significativamente mayores en los pacientes tratados con SEROQUEL XR en comparación con los tratados con placebo, en el tratamiento a corto plazo y de mantenimiento, con una seguridad y tolerabilidad coherentes con el perfil de seguridad conocido de la quetiapina.
El TAG, que afecta a aproximadamente 6,8 millones de adultos en Estados Unidos, se caracteriza por una ansiedad persistente, preocupación exagerada y tensión nerviosa. El TAG se diagnostsica cuando una persona se preocupa en exceso por los problemas diarios durante un mínimo de seis meses. Existen varias clases de medicamentos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG. El tratamiento incluye típicamente inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN); sin embargo, aproximadamente un 30 por ciento de los pacientes no alcanzan una respuesta adecuada con el tratamiento a corto plazo. Para el alivio rápido de los síntomas de ansiedad pueden usarse benzodiazepinas, que habitualmente se prescriben como medicamentos para el control de la ansiedad, pero el uso a largo plazo de estos agentes no está recomendado de forma general.
La solicitud para el TAG está basada en cuatro estudios de eficacia y seguridad de fase III. En tres estudios a corto plazo, multicéntricos, a doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo (Estudios 9, 10 y 11) se compararon la seguridad y eficacia de SEROQUEL XR a dosis de 50 mg, 150 mg y 300 mg frente a placebo durante ocho semanas en pacientes ambulatorios diagnosticados con TAG. Además, se utilizaron controles activos en el Estudio 10 (escitalopram 10 mg diarios) y el Estudio 11 (paroxetina 20 mg diarios). Estos estudios a corto plazo utilizaron la Escala de calificación de ansiedad de Hamilton (HAM-A) como valoración principal de los síntomas de ansiedad.
El Estudio 12 fue un estudio de fase III a largo plazo, multicéntrico, de retirada aleatorizada, en grupos paralelos y controlado con placebo que comprendía cuatro fases: un periodo de reclutamiento de hasta 28 días, un periodo de tratamiento de preparación abierto de cuatro a ocho semanas, un periodo de tratamiento abierto de estabilización de 12 a 18 semanas, y un periodo de retirada aleatorizada del tratamiento de hasta 52 semanas. La dosis de SEROQUEL XR fue flexible: 50 mg, 150 mg o 300 mg una vez al día, dependiendo del juicio clínico del investigador. En este estudio a largo plazo, el criterio de valoración principal era el tiempo desde la aleatorización hasta un acontecimiento de ansiedad.
En 2007, SEROQUEL XR se aprobó en Estados Unidos para el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes adultos y para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos. SEROQUEL XR no está aprobado actualmente para el tratamiento del trastorno bipolar. En enero de 2008, AstraZéneca anunció la presentación a la FDA de dos sNDA separadas para SEROQUEL XR para solicitar la aprobación para el tratamiento de los episodios maniacos asociados a trastorno bipolar y el tratamiento de episodios depresivos asociados a trastorno bipolar. En febrero de 2008, AstraZéneca presentó una sNDA para SEROQUEL XR para pedir la aprobación para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) en monoterapia, terapia combinada y mantenimiento. La FDA no ha finalizado la revisión de estas solicitudes. Las ventas globales de Seroquel en 2007 fueron de 4.027 millones de dólares – un aumento del 15 por ciento.
Acerca del trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
El TAG se caracteriza por la presencia de ansiedad crónica, preocupación exagerada y tensión nerviosa, incluso cuando no hay nada o muy poco que lo provoque. Las personas con TAG anticipan al desastre y están demasiado preocupadas por temas de salud, monetarios, problemas familiares o dificultades en el trabajo.
Las personas con TAG no parecen librarse de las preocupaciones, incluso aunque generalmente son consciente de que su angustia es más intensa que lo que la situación justifica. No se pueden relajar, se sobresaltan con facilidad y tienen dificultad para concentrarse. A menudo tienen problemas para conciliar el sueño o para permanecer dormidas. Los síntomas físicos que a menudo acompañan a la ansiedad incluyen cansancio, dolores de cabeza, tensión muscular, dolores musculares, dificultad para tragar, temblores, irritabilidad, sudoración, náuseas, aturdimiento, necesidad de ir al baño con frecuencia, sensación de falta de aliento y sofocos. Se diagnostica TAG cuando una persona se preocupa en exceso por los problemas diarios durante un mínimo de seis meses.
En Estados Unidos, el TAG afecta a aproximadamente 6,8 millones de adultos; las mujeres tienen dos veces más probabilidades de desarrollar TAG que los varones. El trastorno aparece de forma gradual y puede comenzar en cualquier momento de la vida. El TAG rara vez aparece sólo y a menudo está acompañado de otros trastornos de ansiedad, depresión o abuso de sustancias. También se cree que pueden estar implicados factores genéticos.
Escala HAM-A
La escala de calificación HAM-A está compuesta de 14 puntos y mide la intensidad de los síntomas como ansiedad, tensión, estado del ánimo deprimido, palpitaciones, dificultades respiratorias, alteraciones del sueño, agitación y otros síntomas físicos.
viernes, 24 de abril de 2009
Neurocirugía y trastorno obsesivo-compulsivo resistente: a propósito de un caso
A. Salesasnky Davidovsky
J. L. Hernández Fleta
T. Sánchez-Araña Moreno
Unidad de Salud Mental de Canalejas
Servicio Canario de Salud
Las Palmas de Gran Canaria (Spain)
Correspondence:
Adriana Salesansky Davidovsky
Unidad de Salud Mental de Canalejas
Luis Doreste Silva, s/n
35004 Las Palmas de Gran Canaria (Spain)
E-mail: jherfle@wanadoo.es
El tratamiento neuroquirúrgico en psiquiatría es una técnica excepcional que sólo se aplica en algunos trastornos especialmente graves y resistentes al tratamiento convencional.
Pero, sin duda, los datos que se van documentando aportan eficacia en aquellos casos en que los tratamientos combinados (fármacos-psicoterapia) no producen mejora y la evolución se dirige hacia el deterioro psicosocial grave.
Presentamos un caso clínico, neurocirugía en un trastorno obsesivo-compulsivo, con buenos resultados, lo que parece una buena estrategia para ir difundiendo los resultados
de estas técnicas, dada la escasez de estudios controlados publicados.
Palabras clave:
Neurocirugía. Trastorno obsesivo-compulsivo.
Actas Esp Psiquiatr 2007;35(5):336-337
Neurosurgery and refractory obsessive-compulsive disease: a case report
Neurosurgical treatment in psychiatry is an uncommon technique that is only used in some serious mental diseases which are very refractory to conventional treatment.
There is no doubt that the documented cases have efficiently contributed to those cases where combined treatment (drug-psychotherapy) does not lead to clear improvement and where the course leads to serious psychosocial deterioration.
We present a clinical case of neurosurgery in obsessive compulsive disease with good results. This seems to be a good strategy to make the results of these techniques known because of the shortage of controlled studies published.
Key words:
Neurosurgery. Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Desde hace años se ha venido sugiriendo tratamiento neuroquirúrgico para algunas enfermedades mentales, especialmente cuando cursan de forma grave, invalidante y refractaria al tratamiento convencional, psicofarmacológico o psicoterapéutico, básicamente trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos afectivos resistentes y estados de ansiedad crónicos(1).
La respuesta a los tratamientos combinados (fármacospsicoterapia) se encuentra en torno al 60-80% de los casos, existiendo un buen número de pacientes que tras una adecuada estrategia, con los productos adecuados, las dosis necesarias y tiempos apropiados, lejos de mostrar mejoría, evolucionan a un deterioro psicosocial grave. Aquí podría estar indicada la neurocirugía(2).
Creemos que la presentación de casos clínicos es una buena estrategia para ir difundiendo los resultados de estas técnicas dada la escasez de estudios controlados publicados(3).
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 21 años de edad sin antecedentes psicopatológicos familiares de interés. Nacido al octavo mes de gestación, con 3 kg de peso y que a los pocos días de nacimiento sufrió una infección de etiología no filiada, que requirió 10 días de hospitalización (la familia recuerda un estado de flacidez e hiporreactividad). Durante su infancia padeció psicopatología diversa de la esfera de la ansiedad: angustia de separación, fobia a la piscina y a los perros, una crisis de pánico durante un vuelo aéreo, etc. La escolarización y el rendimiento académico fueron normales, destacando en las actividades deportivas.
A los 17 años comienza con alteraciones psicopatológicas más graves: intenso miedo a contraer el sida y a ser objeto de burla por parte de sus compañeros y empieza a desarrollar rituales de comprobación (como mirar bajo su asiento para ver si hay jeringuillas) y de evitación (no mirar hacia atrás para que sus compañeros no perciban sus dudas); se desarrolla temor intenso a la suciedad y también rituales de lavado (que le provocan un eccema de contacto). Fracasa en el colegio y abandona el deporte. Comienza con asistencia psiquiátrica y es diagnosticado de TOC.
Durante 4 años recurre a diversos especialistas, es tratado con multitud de psicofármacos distintos, además de psicoterapia de inspiración psicoanalítica y cognitivo-conductual; en una ocasión fue necesario el internamiento en una unidad de psiquiatría por alteraciones de conducta graves con predominio de la heteroagresividad (una intensa angustia le llevaba a romper
los muebles de su casa).
En el momento de realizar esta exploración destaca la intolerancia al ruido (conversaciones, televisor, teclado del ordenador), que le sigue provocando conductas violentas, aunque nunca provoca daños a las personas; evitación social casi absoluta; pasa la mayor parte del tiempo en la cama intentando descansar de la situación de «activación» permanente ante el riesgo de que surjan ruidos inesperados; su familia se siente esclavizada por sus exigencias de silencio y sus estallidos de violencia.
En estas condiciones de evolución crónica, gravedad clínica y refractariedad a los tratamientos instaurados se decide cirugía estereotáctica. Previamente se evalúan sus funciones cognitivas: coeficiente intelectual: 106; alteración en la memoria tanto verbal como visual; función ejecutiva alterada por procesos cognitivos rígidos y funciones práxicas, gnosias visuales y pensamiento abstracto sin alteraciones. También se realiza resonancia magnética craneal que evidencia una discreta asimetría en la morfología del complejo estrio-palidal y una dilatación de la porción rostral del asta temporal del ventrículo lateral derecho. Y tomografía por emisión de positrones que detecta hipometabolismo cerebral global (que se pone en relación con estar tomando medicación o un posible componente depresivo endógeno).
Se concluye la existencia de una disfunción de estructuras límbicas de base orgánica que se sustentaría en las pruebas realizadas y explicaría las alteraciones psicopatológicas (rasgos psicóticos junto a los síntomas de un trastorno de ansiedad, tipo TOC).
Es intervenido utilizando la técnica estereotáctica y el generador de radiofrecuencia de Leksell, realizándose tres termocoagulaciones a nivel de fundus stria terminalis izquierda (6 × 4 mm) y cápsula anterior bilateral (15 × 4 mm). Es dado de alta a las 72 h sin complicaciones.
Ha seguido controles y seguimiento periódico en nuestra unidad de salud mental hasta la actualidad. Cabe afirmar que su conducta ha mejorado notablemente, su sintomatología
se ha atenuado y ha desaparecido la intensa angustia que terminaba en accesos de violencia.
DISCUSIÓN
Desde Moniz, en 1936(4), muchos han sido los autores que han propuesto cirugía cerebral en los trastornos psiquiátricos graves. En 1947 surge la primera cirugía esterotáctica que ha sido desarrollada y mejorada por numerosos centros, técnica que evita efectos adversos y complicaciones(5). Cinco variantes neuroquirúrgicas se preconizan hoy día: capsulotomía
anterior, cingulotomía anterior, tractomía subcaudada, leucotomía límbica y talamotomía laterocentral/palidotomía medial anterior(2). La capsulotomía anterior bilateral se ha apuntado especialmente en el TOC resistente(6). Es concretamente este método el aplicado en nuestro paciente con unos resultados, casi 2 años después de la intervención, muy favorables: importante atenuación de la ideación obsesiva, normalización de sus conductas, ha retomado estudios y actividades deportivas y mejorado el contacto social (durante todo este tiempo ha continuado tratamiento con fluoxetina).
Más recientemente la investigación apunta hacia el uso de estimulación magnética transcraneal, estimulación vagal y otras técnicas neuroquirúrgicas como capsulotomía con rayos gamma (gamma knife) y estimulación cerebral profunda(7). De una forma o de otra la literatura apunta a que la neurocirugía mejora hasta el 70% de los TOC resistentes(8) y sus efectos se mantienen a medio-largo plazo(9), por lo que es una elección terapéutica que debe ser valorada, especialmente si tenemos en cuenta el intenso sufrimiento que esta enfermedad causa en el paciente y sus familiares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Polosan M, Millet B, Bougerol T, Olie JP, Devaux B. Psychosurgical
treatment of malignant OCD: three case-reports. Encephale
2003;29:545-52.
2. Lopes AC, de Mathis ME, Montes Canteras M, Salvajoli JV, del
Porto JA, Constantino Miguel E. Update on neurosurgical treatment
for obsessive compulsive disorder. Rev Bras Psiquiatr 2004;26.
3. Jenike MA. Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder.
Br J Psychiatry 1998;173:537.
4. Moniz E. Tentatives opératoires dans le traitement de certaines
psychoses. Paris: Masson, 1936.
5. Kim MC, Lee TK, Choi CR. Review of long-term results of stereotactic
psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002;42:365-71.
6. Oliver B, Gascón J, Aparicio A, Ayats E, Rodríguez R, Maestro de
León JL, et al. Bilateral anterior capsulotomy for refractory obsessive-
compulsive disorders. Stereotact Func Neurosurg 2003;
81;90-5.
7. Pallanti S, Hollander E, Goodman WK. A qualitative analysis of
nonresponse: management of treatment refractory obsessivecompulsive
disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl. 14): 6-10.
8. Greenberg BD, Price LH, Rauch SL, Frieehs G, Noren F, Malone D,
et al. Neurosurgery for intractable obsessive-compulsive disorder
and depression: critical issues. Neurosurg Clin N Am 2003;14:
199-212.
9. Hay P, Sachdev P, Cumming S, Smith JS, Lee T, Kitchener P, et al.
Treatment of obsessive-compulsive disorder by psychosurgery.
Acta Psychiatr Scand 1993;87:197-207.
J. L. Hernández Fleta
T. Sánchez-Araña Moreno
Unidad de Salud Mental de Canalejas
Servicio Canario de Salud
Las Palmas de Gran Canaria (Spain)
Correspondence:
Adriana Salesansky Davidovsky
Unidad de Salud Mental de Canalejas
Luis Doreste Silva, s/n
35004 Las Palmas de Gran Canaria (Spain)
E-mail: jherfle@wanadoo.es
El tratamiento neuroquirúrgico en psiquiatría es una técnica excepcional que sólo se aplica en algunos trastornos especialmente graves y resistentes al tratamiento convencional.
Pero, sin duda, los datos que se van documentando aportan eficacia en aquellos casos en que los tratamientos combinados (fármacos-psicoterapia) no producen mejora y la evolución se dirige hacia el deterioro psicosocial grave.
Presentamos un caso clínico, neurocirugía en un trastorno obsesivo-compulsivo, con buenos resultados, lo que parece una buena estrategia para ir difundiendo los resultados
de estas técnicas, dada la escasez de estudios controlados publicados.
Palabras clave:
Neurocirugía. Trastorno obsesivo-compulsivo.
Actas Esp Psiquiatr 2007;35(5):336-337
Neurosurgery and refractory obsessive-compulsive disease: a case report
Neurosurgical treatment in psychiatry is an uncommon technique that is only used in some serious mental diseases which are very refractory to conventional treatment.
There is no doubt that the documented cases have efficiently contributed to those cases where combined treatment (drug-psychotherapy) does not lead to clear improvement and where the course leads to serious psychosocial deterioration.
We present a clinical case of neurosurgery in obsessive compulsive disease with good results. This seems to be a good strategy to make the results of these techniques known because of the shortage of controlled studies published.
Key words:
Neurosurgery. Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Desde hace años se ha venido sugiriendo tratamiento neuroquirúrgico para algunas enfermedades mentales, especialmente cuando cursan de forma grave, invalidante y refractaria al tratamiento convencional, psicofarmacológico o psicoterapéutico, básicamente trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos afectivos resistentes y estados de ansiedad crónicos(1).
La respuesta a los tratamientos combinados (fármacospsicoterapia) se encuentra en torno al 60-80% de los casos, existiendo un buen número de pacientes que tras una adecuada estrategia, con los productos adecuados, las dosis necesarias y tiempos apropiados, lejos de mostrar mejoría, evolucionan a un deterioro psicosocial grave. Aquí podría estar indicada la neurocirugía(2).
Creemos que la presentación de casos clínicos es una buena estrategia para ir difundiendo los resultados de estas técnicas dada la escasez de estudios controlados publicados(3).
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 21 años de edad sin antecedentes psicopatológicos familiares de interés. Nacido al octavo mes de gestación, con 3 kg de peso y que a los pocos días de nacimiento sufrió una infección de etiología no filiada, que requirió 10 días de hospitalización (la familia recuerda un estado de flacidez e hiporreactividad). Durante su infancia padeció psicopatología diversa de la esfera de la ansiedad: angustia de separación, fobia a la piscina y a los perros, una crisis de pánico durante un vuelo aéreo, etc. La escolarización y el rendimiento académico fueron normales, destacando en las actividades deportivas.
A los 17 años comienza con alteraciones psicopatológicas más graves: intenso miedo a contraer el sida y a ser objeto de burla por parte de sus compañeros y empieza a desarrollar rituales de comprobación (como mirar bajo su asiento para ver si hay jeringuillas) y de evitación (no mirar hacia atrás para que sus compañeros no perciban sus dudas); se desarrolla temor intenso a la suciedad y también rituales de lavado (que le provocan un eccema de contacto). Fracasa en el colegio y abandona el deporte. Comienza con asistencia psiquiátrica y es diagnosticado de TOC.
Durante 4 años recurre a diversos especialistas, es tratado con multitud de psicofármacos distintos, además de psicoterapia de inspiración psicoanalítica y cognitivo-conductual; en una ocasión fue necesario el internamiento en una unidad de psiquiatría por alteraciones de conducta graves con predominio de la heteroagresividad (una intensa angustia le llevaba a romper
los muebles de su casa).
En el momento de realizar esta exploración destaca la intolerancia al ruido (conversaciones, televisor, teclado del ordenador), que le sigue provocando conductas violentas, aunque nunca provoca daños a las personas; evitación social casi absoluta; pasa la mayor parte del tiempo en la cama intentando descansar de la situación de «activación» permanente ante el riesgo de que surjan ruidos inesperados; su familia se siente esclavizada por sus exigencias de silencio y sus estallidos de violencia.
En estas condiciones de evolución crónica, gravedad clínica y refractariedad a los tratamientos instaurados se decide cirugía estereotáctica. Previamente se evalúan sus funciones cognitivas: coeficiente intelectual: 106; alteración en la memoria tanto verbal como visual; función ejecutiva alterada por procesos cognitivos rígidos y funciones práxicas, gnosias visuales y pensamiento abstracto sin alteraciones. También se realiza resonancia magnética craneal que evidencia una discreta asimetría en la morfología del complejo estrio-palidal y una dilatación de la porción rostral del asta temporal del ventrículo lateral derecho. Y tomografía por emisión de positrones que detecta hipometabolismo cerebral global (que se pone en relación con estar tomando medicación o un posible componente depresivo endógeno).
Se concluye la existencia de una disfunción de estructuras límbicas de base orgánica que se sustentaría en las pruebas realizadas y explicaría las alteraciones psicopatológicas (rasgos psicóticos junto a los síntomas de un trastorno de ansiedad, tipo TOC).
Es intervenido utilizando la técnica estereotáctica y el generador de radiofrecuencia de Leksell, realizándose tres termocoagulaciones a nivel de fundus stria terminalis izquierda (6 × 4 mm) y cápsula anterior bilateral (15 × 4 mm). Es dado de alta a las 72 h sin complicaciones.
Ha seguido controles y seguimiento periódico en nuestra unidad de salud mental hasta la actualidad. Cabe afirmar que su conducta ha mejorado notablemente, su sintomatología
se ha atenuado y ha desaparecido la intensa angustia que terminaba en accesos de violencia.
DISCUSIÓN
Desde Moniz, en 1936(4), muchos han sido los autores que han propuesto cirugía cerebral en los trastornos psiquiátricos graves. En 1947 surge la primera cirugía esterotáctica que ha sido desarrollada y mejorada por numerosos centros, técnica que evita efectos adversos y complicaciones(5). Cinco variantes neuroquirúrgicas se preconizan hoy día: capsulotomía
anterior, cingulotomía anterior, tractomía subcaudada, leucotomía límbica y talamotomía laterocentral/palidotomía medial anterior(2). La capsulotomía anterior bilateral se ha apuntado especialmente en el TOC resistente(6). Es concretamente este método el aplicado en nuestro paciente con unos resultados, casi 2 años después de la intervención, muy favorables: importante atenuación de la ideación obsesiva, normalización de sus conductas, ha retomado estudios y actividades deportivas y mejorado el contacto social (durante todo este tiempo ha continuado tratamiento con fluoxetina).
Más recientemente la investigación apunta hacia el uso de estimulación magnética transcraneal, estimulación vagal y otras técnicas neuroquirúrgicas como capsulotomía con rayos gamma (gamma knife) y estimulación cerebral profunda(7). De una forma o de otra la literatura apunta a que la neurocirugía mejora hasta el 70% de los TOC resistentes(8) y sus efectos se mantienen a medio-largo plazo(9), por lo que es una elección terapéutica que debe ser valorada, especialmente si tenemos en cuenta el intenso sufrimiento que esta enfermedad causa en el paciente y sus familiares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Polosan M, Millet B, Bougerol T, Olie JP, Devaux B. Psychosurgical
treatment of malignant OCD: three case-reports. Encephale
2003;29:545-52.
2. Lopes AC, de Mathis ME, Montes Canteras M, Salvajoli JV, del
Porto JA, Constantino Miguel E. Update on neurosurgical treatment
for obsessive compulsive disorder. Rev Bras Psiquiatr 2004;26.
3. Jenike MA. Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder.
Br J Psychiatry 1998;173:537.
4. Moniz E. Tentatives opératoires dans le traitement de certaines
psychoses. Paris: Masson, 1936.
5. Kim MC, Lee TK, Choi CR. Review of long-term results of stereotactic
psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002;42:365-71.
6. Oliver B, Gascón J, Aparicio A, Ayats E, Rodríguez R, Maestro de
León JL, et al. Bilateral anterior capsulotomy for refractory obsessive-
compulsive disorders. Stereotact Func Neurosurg 2003;
81;90-5.
7. Pallanti S, Hollander E, Goodman WK. A qualitative analysis of
nonresponse: management of treatment refractory obsessivecompulsive
disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl. 14): 6-10.
8. Greenberg BD, Price LH, Rauch SL, Frieehs G, Noren F, Malone D,
et al. Neurosurgery for intractable obsessive-compulsive disorder
and depression: critical issues. Neurosurg Clin N Am 2003;14:
199-212.
9. Hay P, Sachdev P, Cumming S, Smith JS, Lee T, Kitchener P, et al.
Treatment of obsessive-compulsive disorder by psychosurgery.
Acta Psychiatr Scand 1993;87:197-207.
Lacosamida, un nuevo antiepiléptico
Comercializado como Vimpat® por UCB Pharma, ha sido aprobado en la Unión Europea y prevé lanzarse en breve en países como Alemania y Reino Unido
UCB PHARMA ha anunciado la aprobación en la Unión Europea de Vimpat® (lacosamida) para el tratamiento adyuvante de crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes con epilepsia, mayores de 16 años de edad. Vimpat® es el primer fármaco antiepiléptico (FAE) desarrollado para crisis parciales, tras tres años sin novedades en el área y ofrece una nueva opción terapéutica en Europa para pacientes con epilepsia que no controlan correctamente las crisis parciales.
Según la profesora Elinor Ben Menachem, investigadora clínica del departamento de Neurociencias Clínicas de la Universidad de Goteborg (Suecia), "Vimpat® ofrece nuevas esperanzas para un mejor control de las crisis en pacientes adultos con crisis parciales. El nuevo mecanismo de acción de lacosamida no se parece a ningún otro antiepiléptico disponible en la actualidad. Vimpat® debería ser considerado una opción terapéutica útil para pacientes adultos con crisis parciales que necesitan control adicional de las crisis."
Los estudios preclínicos indican que la lacosamida tiene un novedoso mecanismo de acción. Aunque el mecanismo preciso por el cual ejerce su efecto antiepiléptico en humanos todavía no se ha identificado por completo, ha demostrado en estudios preclínicos una acción moduladora de la actividad del canal de sodio de una forma diferente a la desempeñada por otros antiepilépticos bloqueadores del canal de sodio, los cuales desempeñan un papel crucial en la regulación de la actividad del sistema nervioso que ayuda a que las células nerviosas se comuniquen entre sí. Algunas veces los canales de sodio desarrollan una actividad por encima de lo normal, lo que podría dar lugar a una crisis epiléptica. Se cree que el mecanismo de acción de Vimpat® podría reducir esta sobreactividad del canal de sodio y contribuir así al control de las crisis.
Fuente: Colegio de Farmacéuticos de Entre Ríos (Argentina)
UCB PHARMA ha anunciado la aprobación en la Unión Europea de Vimpat® (lacosamida) para el tratamiento adyuvante de crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes con epilepsia, mayores de 16 años de edad. Vimpat® es el primer fármaco antiepiléptico (FAE) desarrollado para crisis parciales, tras tres años sin novedades en el área y ofrece una nueva opción terapéutica en Europa para pacientes con epilepsia que no controlan correctamente las crisis parciales.
Según la profesora Elinor Ben Menachem, investigadora clínica del departamento de Neurociencias Clínicas de la Universidad de Goteborg (Suecia), "Vimpat® ofrece nuevas esperanzas para un mejor control de las crisis en pacientes adultos con crisis parciales. El nuevo mecanismo de acción de lacosamida no se parece a ningún otro antiepiléptico disponible en la actualidad. Vimpat® debería ser considerado una opción terapéutica útil para pacientes adultos con crisis parciales que necesitan control adicional de las crisis."
Los estudios preclínicos indican que la lacosamida tiene un novedoso mecanismo de acción. Aunque el mecanismo preciso por el cual ejerce su efecto antiepiléptico en humanos todavía no se ha identificado por completo, ha demostrado en estudios preclínicos una acción moduladora de la actividad del canal de sodio de una forma diferente a la desempeñada por otros antiepilépticos bloqueadores del canal de sodio, los cuales desempeñan un papel crucial en la regulación de la actividad del sistema nervioso que ayuda a que las células nerviosas se comuniquen entre sí. Algunas veces los canales de sodio desarrollan una actividad por encima de lo normal, lo que podría dar lugar a una crisis epiléptica. Se cree que el mecanismo de acción de Vimpat® podría reducir esta sobreactividad del canal de sodio y contribuir así al control de las crisis.
Fuente: Colegio de Farmacéuticos de Entre Ríos (Argentina)
jueves, 23 de abril de 2009
El 76% de los enfermos de psoriasis sufre ansiedad y estrés, que disminuyen con la mejora en los síntomas dermatológicos
La psoriasis repercute en la calidad de vida del paciente a distintos niveles, entre ellos el psicológico, según los datos de un estudio realizado por el Hospital Germans Trias y Pujol de Badalona. El 76 por ciento de los pacientes que la padecen sufren ansiedad o estrés y el 19 por ciento necesita ayuda psicológica o psiquiátrica. Estas son algunas de las conclusiones que se tratan hoy durante el 'Fórum de pacientes con psoriasis', organizado en el marco del Congreso Nacional de Dermatología que se celebra en Granada, y donde se va enseñar a los pacientes las claves para convivir son su enfermedad.
El doctor Manuel Reyes, psiquiatra del Hospital San Cecilio de Granada, explica que "los pacientes con psoriasis tienen mayor tendencia a padecer depresión o síntomas depresivos", lo que puede llevar al abandono del tratamiento y, por tanto, a un empeoramiento de la enfermedad. "Por el contrario, si el paciente está psicológicamente bien, también se cuidará para estarlo físicamente", resalta el doctor Reyes para el que es fundamental no "descuidar" la salud mental del paciente.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel, de carácter crónico, que se estima la padece el dos por ciento de la población. Entre las recomendaciones, los especialistas aconsejan tener una actitud activa, tolerar la curiosidad de los demás o estar dispuestos a hablar de la enfermedad. Además, el doctor Reyes insiste en es importante "conocer los diferentes tipos de tratamiento que existen, así como los fármacos contraindicados, para poder pedir ayuda cuando sea necesario".
Los tratamientos para psoriasis mejoran el aspecto psicologico del paciente. desde el punto de vista clínico, se ha comprobado que un tratamiento efectivo de la psoriasis mejora significativamente el aspecto psicológico de la enfermedad. Por ello, "aunque, en principio, un paciente no fuera candidato a un tratamiento más potente, si gracias a él se consigue mejorar el aspecto psicológico de la enfermedad, habrá que tenerlo en cuenta", afirma el doctor Miquel Ribera, médico del servicio de Dermatología del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
En este sentido, señala que, actualmente, existen tratamientos muy efectivos y con pocos efectos secundarios, como las terapias biológicas, que permiten tener la enfermedad bajo control y "repercuten positivamente en la disminución de la depresión". Por otra parte, es recomendable que el paciente con psoriasis conozca su enfermedad, cómo controlarla y, en consecuencia, consiga llevar una vida lo más normalizada posible.
El doctor Manuel Reyes, psiquiatra del Hospital San Cecilio de Granada, explica que "los pacientes con psoriasis tienen mayor tendencia a padecer depresión o síntomas depresivos", lo que puede llevar al abandono del tratamiento y, por tanto, a un empeoramiento de la enfermedad. "Por el contrario, si el paciente está psicológicamente bien, también se cuidará para estarlo físicamente", resalta el doctor Reyes para el que es fundamental no "descuidar" la salud mental del paciente.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel, de carácter crónico, que se estima la padece el dos por ciento de la población. Entre las recomendaciones, los especialistas aconsejan tener una actitud activa, tolerar la curiosidad de los demás o estar dispuestos a hablar de la enfermedad. Además, el doctor Reyes insiste en es importante "conocer los diferentes tipos de tratamiento que existen, así como los fármacos contraindicados, para poder pedir ayuda cuando sea necesario".
Los tratamientos para psoriasis mejoran el aspecto psicologico del paciente. desde el punto de vista clínico, se ha comprobado que un tratamiento efectivo de la psoriasis mejora significativamente el aspecto psicológico de la enfermedad. Por ello, "aunque, en principio, un paciente no fuera candidato a un tratamiento más potente, si gracias a él se consigue mejorar el aspecto psicológico de la enfermedad, habrá que tenerlo en cuenta", afirma el doctor Miquel Ribera, médico del servicio de Dermatología del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
En este sentido, señala que, actualmente, existen tratamientos muy efectivos y con pocos efectos secundarios, como las terapias biológicas, que permiten tener la enfermedad bajo control y "repercuten positivamente en la disminución de la depresión". Por otra parte, es recomendable que el paciente con psoriasis conozca su enfermedad, cómo controlarla y, en consecuencia, consiga llevar una vida lo más normalizada posible.
El 81% de los enfermos con depresión que abandona el tratamiento agrava su patología
El 81 por ciento de los enfermos andaluces con depresión que abandona el tratamiento agrava su patología, además de que reduce sus posibilidades de curación, según el 'Estudio del Abandono del Tratamiento Antidepresivo en España', elaborado por Laboratorios Organon y que analiza el cumplimiento terapéutico de los trastornos depresivos, así como las repercusiones que esta patología y sus terapias presentan en la calidad de vida del paciente.
Así, y según se desprende de este estudio, las consecuencias de no cumplir correctamente con este tratamiento supone que en un 81 por ciento de los enfermos andaluces con depresión, éstos empeoren su patología. Igualmente, la investigación revela que de éstos, en un 69 por ciento de los casos se reduce asimismo las posibilidades de curación.
Las razones que esgrimen los pacientes encuestados para abandonar el tratamiento son, en el 80 por ciento de los casos, "el sentimiento subjetivo de estar curado", mientras que en un 70 por ciento son los efectos secundarios que provocan algunos fármacos lo que provocan el abandono del tratamiento.Los principales efectos adversos que motivan el abandono del tratamiento son las disfunciones sexuales, en un 73% de las terapias; el insomnio, en un 51 por ciento de los tratamientos; la ansiedad, en un 47 por ciento, y los problemas gástricos que provocan determinados antidepresivos en el 29 por ciento de las casos.
En relación a las aportaciones de los nuevos fármacos para disminuir los abandonos, la rapidez de acción es considerada la más relevante por el 86 por ciento de los psiquiatras y médicos de atención primaria.La nueva forma de administración bucodispersable, es decir, un nuevo tipo de formulación FLAS que se disuelve rápidamente en la boca, es considerada por el 19 por ciento de los psiquiatras consultados otra "aportación importante" que disminuye el abandono del tratamiento antidepresivo. La depresión afecta al 10 por ciento de los españoles, unos 4 millones de personas, de las que el 73 por ciento son mujeres.
El estudio elaborado por Laboratorios Organon ha sido realizado bajo estricto control de confidencialidad, a través de 1.607 encuestas de opinión personales y anónimas, con un nivel de confianza del 95.5%, selección aleatoria y dispersión territorial.La investigación incluye también médicos de atención primaria y médicos especialistas en psiquiatría, algunos con una experiencia profesional de más de 25 años en ambulatorios, centros de salud mental, hospitales y consultorios públicos y privados. En el estudio han participando, además, pacientes con depresión tratados con distintos fármacos existentes en el mercado y sus familiares.
Fuente: europapress.es
Así, y según se desprende de este estudio, las consecuencias de no cumplir correctamente con este tratamiento supone que en un 81 por ciento de los enfermos andaluces con depresión, éstos empeoren su patología. Igualmente, la investigación revela que de éstos, en un 69 por ciento de los casos se reduce asimismo las posibilidades de curación.
Las razones que esgrimen los pacientes encuestados para abandonar el tratamiento son, en el 80 por ciento de los casos, "el sentimiento subjetivo de estar curado", mientras que en un 70 por ciento son los efectos secundarios que provocan algunos fármacos lo que provocan el abandono del tratamiento.Los principales efectos adversos que motivan el abandono del tratamiento son las disfunciones sexuales, en un 73% de las terapias; el insomnio, en un 51 por ciento de los tratamientos; la ansiedad, en un 47 por ciento, y los problemas gástricos que provocan determinados antidepresivos en el 29 por ciento de las casos.
En relación a las aportaciones de los nuevos fármacos para disminuir los abandonos, la rapidez de acción es considerada la más relevante por el 86 por ciento de los psiquiatras y médicos de atención primaria.La nueva forma de administración bucodispersable, es decir, un nuevo tipo de formulación FLAS que se disuelve rápidamente en la boca, es considerada por el 19 por ciento de los psiquiatras consultados otra "aportación importante" que disminuye el abandono del tratamiento antidepresivo. La depresión afecta al 10 por ciento de los españoles, unos 4 millones de personas, de las que el 73 por ciento son mujeres.
El estudio elaborado por Laboratorios Organon ha sido realizado bajo estricto control de confidencialidad, a través de 1.607 encuestas de opinión personales y anónimas, con un nivel de confianza del 95.5%, selección aleatoria y dispersión territorial.La investigación incluye también médicos de atención primaria y médicos especialistas en psiquiatría, algunos con una experiencia profesional de más de 25 años en ambulatorios, centros de salud mental, hospitales y consultorios públicos y privados. En el estudio han participando, además, pacientes con depresión tratados con distintos fármacos existentes en el mercado y sus familiares.
Fuente: europapress.es
miércoles, 22 de abril de 2009
Nuevos antiepilépticos, ¿nuevas alternativas terapéuticas?
Juan Carlos Navarro Barrios, M. D.1 Raquel Morales Andueza, M. D.2 Anselmo Cañábate Prados, M. D.3
1 Doctorando en Psiquiatría, Universidad de Granada (España). Unidad de Salud Mental Hospital Universitario San Cecilio (Granada, España). Dirección electrónica: n.juancarlos@mailcity.com
2 Doctorando en Psiquiatría Universidad de Granada (España). Hospital Psiquiátrico de Madrid (España).
3 Doctorando en Neurociencias en la Universidad de Granada (España). Unidad de Salud Mental Hospital Universitario San Cecilio (Granada, España).
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Resumen
Los anticonvulsivantes, como la carbamacepina y el valproato sódico, se han utilizado desde hace décadas para el tratamiento de diferentes patologías psiquiátricas; especialmente en los trastornos afectivos y en los trastornos de personalidad. Recientemente se han comercializado nuevos antiepilépticos como la oxcarbacepina, el topiramato, la lamotrigina o la gabapentina. El presente artículo revisa las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos productos; los principales estudios publicados sobre su efectividad en el manejo del trastorno bipolar y trastorno del control de los impulsos, con resultados prometedores, aunque todavía en muestras muy pequeñas; sus probables indicaciones terapéuticas, y sus efectos adversos más comunes.
Palabras clave: trastorno afectivo, anticonvulsivantes. Medicamentos: oxcarbacepina, topiramato, gabapentina y lamotrigina.
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Abstract
The anticonvulsants, such as carbamazepine and sodium válproate, have been used for decades in the treatment of different psychiatric pathologies, especiálly in affective disorders and personálity disorders. Recently new antiepileptics such as oxcarhazepine, lamotrigine, gabapentin and topiramate have been marketed. The presera article reuiews the pharmacoki-netic properties and pharmacodyna-mics ofthese producís, the main stu-dies puhlished ahout their effective-ness in the treatment of bipolar di-sorder and acate manía, their probable therapeutic indications, and their most common adverse effects.
Key words: mood disordes, anticonvulsants. Substances: topiramate, gabapentin, lamotrigine.
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Introducción
Desde hace varias décadas, los antiepilépticos se han utilizado para el manejo de diferentes patologías psiquiátricas; sobre todo, la carbamacepina y el valproato sódico para el tratamiento del trastorno bipolar, como estabilizantes del ánimo y, en menor medida, para el trastorno del control de los impulsos en niños y adolescentes, los trastornos de personalidad y otras patologías con trastornos de conducta (1).
Recientemente se han comercializado nuevos anticomiciales (gabapentina, topiramato, oxcarbacepina, lamotrigina y la vigabatrina), cuya eficacia en las enfermedades psiquiátricas está aún en ciernes (2). El presente informe revisa la bibliografía existente sobre estos productos, pero se hace hincapié en su probable acción farmacológica y los prometedores estudios realizados hasta el momento.
Oxcarbacepina
La oxcarbacepina es un 10-keto análogo de la carbamacepina (CBZ), pero con un perfil farmacocinético diferente. En contraste con el metabolismo oxidativo de la CBZ, por su metabolismo activo la oxcarbacepina se reduce rápidamente: la 10,11 dihidro-10, hidroxicarbamacepina, como se puede observar en el Cuadro 1 (3); por esta razón es casi nula la inducción hepática producida por el metabolismo oxidativo, por medio del sistema citocromo P450. Asimismo, al no formarse el metabolito epóxido de la CBZ, las potenciales reacciones adversas son menores, en particular, las alteraciones hematológicas, por lo cual no es necesario el control periódico de analítica sanguínea.
El mecanismo de acción de la oxcarbacepina es similar al de la CBZ, fundamentalmente, por medio de la inactivación prolongada de los canales de sodio sensibles al voltaje, lo que causa una supresión neuronal de alta frecuencia (Cuadro 2). Otros efectos diversos sobre la función sináptica son: la activación de los receptores gaba B, la potenciación de los receptores gaba A, el bloqueo de los receptores NMDA (útil para el control del dolor neuropático), el refuerzo de la respuesta noradrenérgicay la modulación de los receptores nicotínicos (4),(5). Sin embargo, no se conoce de manera exacta cómo actúan estos dos antiepilépticos a manera de estabilizantes del ánimo.
Según algunos autores (6), el trastorno bipolar y la epilepsia muestran ciertos paralelismos, por lo que el modelo de ignición de la crisis epiléptica puede servir de patrón para los episodios bipolares; de ahí la utilidad de los anticomiciales. Es probable que los fármacos anticonvulsivantes ejerzan sus funciones en la zona anterior cortical del cerebro, mientras que los antidepresivos y neurolépticos, sobre el neocórtex. La amígdala, especialmente, como puerta de entrada del sistema límbico, se vería afectada por los antiepilépticos y no por los otros fármacos mencionados. También parece ser importante el papel de la modulación de los receptores 5-HT sobre el control del humor. Por ejemplo, estudios demuestran que algunos antidepresivos que actúan sobre estos receptores (como la fluoxetina) tendrían débiles propiedades anticonvulsivantes en animales de experimentación; por otra parte, en experimentos llevados a cabo en ratas de laboratorio que se modificaron genéticamente, con predisposición a la epilepsia y depleción de 5-HT, se observó que a causa de esto último perdieron toda sensibilidad a los efectos antiepilépticos de la CBZ, y posteriormente, se corroboró que la CBZ bloquea la absorción de 5-HT por parte de los sinaptosomas corticales de la rata (6).
Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia con respecto al uso de la oxcarbacepina se presentaron en el sistema nervioso central (SNC): somnolencia, ataxia; pero por lo general fueron de intensidad leve y transitoria (5),(7). Sin embargo, también se han reportados molestias digestivas como diarrea, vómitos o anorexia (8); reacciones alérgicas cutáneas; trastornos del sueño (9), e hiponatremia. Este último efecto secundario se ha asociado a altas dosis del fármaco (10),(11).
En cuanto al tratamiento de los trastornos afectivos, la experiencia con oxcarbacepina es aún limitada (12). Emrich (9) comparó sus efectos con los de haloperidol en un estudio multicéntrico doble ciego en Alemania, Suecia y Austria, en 42 pacientes con episodio maníaco agudo. Así, en un grupo de pacientes se utilizó la oxcarbacepina en dosis iniciales de 300 mg, tres veces al día, y en el otro grupo se utilizó haloperidol con una dosis inicial de 5 mg, tres veces al día. La dosis media objetivo de oxcarbacepina fue de 2.400 mg/ día y la de haloperidol de 42 mg/ día. Los síntomas psiquiátricos se midieron con la escala de calificación maniaca de Bech-Rafaelson, durante quince días de terapia, en los dos grupos paralelos. Al final de la segunda semana de tratamiento la eficacia de la oxcarbacepina fue similar a la del haloperidol, con menor incidencia de efectos secundarios (un 10% con oxcarbacepina y un 35% con haloperidol).
Otro estudio doble ciego, realizado en Austria, Suiza, Argentina, Suiza y Sudáfrica, comparó la oxcarbacepina con el litio, en 58 pacientes. La dosis media de la primera fue de 1.400 mg/díay, de 1.100 mg/día para el segundo. El efecto sobre la manía aguda fue similar en ambos casos y equivalente a una disminución del 65% a las dos semanas, con una tolerabilidad bastante similar (13).
La experiencia de la oxcarbacepina en otros trastornos psiquiátricos, como las alteraciones de conducta en el trastorno límite de personalidad o en el control de los impulsos, es aún más limitada. Navarro et al (26) encontró utilidad en dos sujetos con trastorno de conducta del adolescente, empleada en dosis altas (14).
En resumen, la oxcarbacepina puede ser un buen coadyuvante, junto a neurolépticos o antidepresivos, en el tratamiento de los trastornos afectivos, con un mecanismo de acción y eficacia similares a la de la CBZ, pero con un perfil farmacocinético diferente con menores efectos secundarios. Sin embargo, se necesitan más estudios de experimentación y ensayos clínicos para definir correctamente las indicaciones psiquiátricas del fármaco y las limitaciones propias.
Topiramato
El topiramato (TPM) es un nuevo agente antiepiléptico clasificado como un monosacárido sulfamato sustituido. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ejerce su acción anticonvulsivante; sin embargo, se han planteado varias hipótesis sobre su acción terapéutica. Fundamentalmente, parece ejercer su acción mediante el bloqueo de los canales de sodio estado-dependientes y el bloqueo estado-dependiente de los canales de sodio voltaje-sensitivos. También aumenta la actividad del gamma- aminobu-tirato en los receptores gaba A, e intensifica la capacidad inhibitoria del neurotransmisor gaba. Además, inhibe algunas isoenzimas de la anhidrasa carbónica (15).
Los principales efectos adversos reportados se presentan en el SNC, como pérdida de concentración, ataxia, somnolencia, parestesias distales, astenia, diplopía o nistagmus e incluso episodios psicóticos (16). Asimismo, deben tenerse en cuenta el riesgo de urolitiasis y la inducción enzimática que ejerce el TPM con el uso concomitante de los anticonceptivos orales, por lo cual se reduce la potencia de anticoncepción de estos fármacos.
Existen diversos trabajos sobre la aplicación del TPM como estabilizante del humor en los trastornos afectivos. Por ejemplo, Marcotte (17) lo utiliza en una población de 58 pacientes con trastorno bipolar y encuentra mejoría en el 62% de los sujetos con una dosis media de 200 mg/día, durante un seguimiento de 16 semanas, con pocos efectos adversos hallados.
Otros estudios informan sobre la eficacia del TPM en pacientes con múltiples ingresos hospitalarios por clínica maniaca aguda y en trastorno bipolar resistente a los fármacos antimaniacos clásicos (18). Un importante efecto secundario del TPM es la pérdida de peso y la anorexia que produce en un número importante de pacientes. Por esta razón, se ha empezado a utilizar para controlar la bulimia nerviosa y el trastorno por atracones entidad nosológica de reciente estudio (19), (20), (21), y se ha observado una disminución en el número de éstos y de la obsesividad centrada en la vivencia corporal, el peso y la alimentación (22). En algunos sujetos con trastorno del humor y obesidad, la pérdida de peso se situó entre el 16% y el 20,5% de la cifra inicial, en los primeros tres meses de tratamiento (23),(24),(25). Aunque se desconoce exactamente el motivo de este efecto, resulta de mucha utilidad tenerlo en cuenta, ya que la mayoría de los anticonvulsivantes clásicos, en contraposición, producen una ganancia de peso, no bien tolerada por la mayoría de los pacientes.
También se estudia la eficacia del TPM en el control de la impulsividad y las oscilaciones afectivas en los trastornos de personalidad, especialmente en el trastorno límite de personalidad. La mayoría de las investigaciones se encuentran en fases iniciales de recopilación de datos. Nuestro equipo de investigación de Granada (España), en una muestra inicial de 16 pacientes mujeres diagnosticadas de trastorno de personalidad, con déficit en el control de impulsos, ha encontrado mejoría en las puntuaciones de la Escala de Impulsividad de Barratt, en un alto porcentaje, así como en la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), con una dosis media de 200 mg/día de TPM. El efecto adverso hallado con mayor frecuencia fue las parestesias distales en las extremidades superiores, que en su mayoría disminuyeron a las varias semanas del tratamiento (26). Los resultados definitivos y conclusiones se encuentran aún en fase de preparación.
En resumen, el topiramato es un nuevo antiepiléptico, cuya eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar y otras patologías psiquiátricas está aún por dilucidar. Aunque presenta un efecto secundario de utilidad práctica en la clínica diaria como es la pérdida de peso, al igual que con la oxcarbacepina, necesita ensayos clínicos más precisos y generalizados para conocer sus verdaderas indicaciones terapéuticas y su probable potencial psicofarmacológico.
Lamotrigina
La lamotrigina pertenece al grupo de las feniltriazinas e inicialmente se constituyó como antagonista del ácido fólico. Posee un mecanismo de acción similar a la fenitoínay la carbamacepina, pues actúa directamente sobre los canales de Na voltaje-dependientes e inhibe de manera sostenida el disparo neuronal, lo que produce una estabilización neuronal presináptica y reduce la liberación de glutamato y aspartato (27). Su perfil farmacocinético es variable y se sintetiza principalmente por glucoronidación.
Los efectos secundarios más comunes son mareos, cefaleas, somnolencias, ataxia, visión borrosa, diplopía, vómito e insomnio. Un efecto importante que se debe tener en cuenta es el exantena cutáneo, que aparece generalmente en las primeras ocho semanas de tratamiento. La mayoría de la erupciones cutáneas son leves y autolimitadas; sin embargo, pueden aparecer reacciones más graves con riesgo potencial para la vida, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis tóxica epidérmica. La incidencia aproximada de reacciones cutáneas graves en adultos es uno de cada mil sujetos, aunque esta incidencia es mayor en niños. El riesgo de aparición del exantema se ha asociado con dosis iniciales elevadas de lamotrigina, de ahí la importancia de iniciar con dosis escalonadas, y con el uso concomitante de valproato, que incrementa la vida media de la lamotrigina (28).
El principal uso de la lamotrigina en psiquiatría ha sido en el trastorno bipolar; no obstante, los estudios clínicos preliminares también sugieren eficacia en los episodios depresivos del trastorno bipolar tipo I y en el tratamiento profiláctico, especialmente en los pacientes cicladores rápidos y los refractarios. Así, en un estudio abierto multicéntrico de Calabrese et al. (32) se utilizó lamotrigina en 75 pacientes diagnosticados con trastorno bipolar tipo I y II, con seguimiento durante 48 semanas, y se halló respuesta significativa en el 50% de los quienes fueron evaluados con la escala Hamilton de Depresión (HAM-D) y la Escala de Manía MRS. La respuesta favorable fue mayor en los sujetos depresivos (29). En otro estudio doble ciego del mismo investigador se utilizó lamotrigina (50-200 mg/día) como tratamiento del episodio depresivo mayor en trastorno bipolar tipo I (n = 195) y, después de siete semanas de tratamiento, se comparó con placebo. Por medio de la escala HAM-D y la Escala de Impresión Clínica Global (CGI-I) y con una dosis de 200 mg/día, la lamo-trigina demostró eficacia antidepresiva en el 51% de los pacientes va-lorables (30). Otros estudios revelan su efectividad en el tratamiento de los cicladores rápidos con trastorno bipolar (31),(32).
Por otra parte, la lamotrigina también se ha empleado como tratamiento farmacológico de los trastornos de la personalidad. Pinto et al. (33) la utilizó en un estudio abierto en ocho pacientes que cumplían siete o más criterios DSM-IV para trastorno límite de la personalidad, sin comorbilidad afectiva todos habían fracasado previamente con otros reguladores del humor y antidepresivos. La lamotrigina se introdujo con una titulación de 25 mg/semana y se llegó hasta los 300 mg/día. Pasado un tiempo se observó respuesta terapéutica en el 75% de los casos, y el 50% de los respondedores se mantuvo clínicamente estable utilizándola durante un año en monoterapia (33).
Gabapentina
La gabapentina es un aminoácido ciclohexano de estructura análoga a la del gaba, que produce un aumento de su renovación metabólica en diversas regiones cerebrales de la rata. Sin embargo, la identificación de estos puntos de unión de gabapentina todavía están por clarificar. No interacciona in vitro con los canales de Na, a diferencia de la fenitoína y la carbamacepina; su biodisponibilidad no es proporcional a la dosis, ya que el amináocido transportador L es saturable, por esta razón, la biodisponibilidad está alrededor del 60% con 300-600 mg/ día, tres veces al día, y aunque su mecanismo de acción no está claro, parece que interacciona con los receptores del gaba, pues incrementa su liberación sináptica, probablemente al disminuir la liberación de algunos aminoácidos excitadores y al estimular la neurotransmisión serotoninérgica, como los antidepresivos (34).
Los efectos secundarios más frecuentes son somnolencia, náuseas, vómitos, mareos, irritabilidad, fatiga y ganancia de peso. Parece no inducir ni inhibir el metabolismo de otros fármacos, no obstante, los antiácidos reducen su biodisponibilidad (35).
Esta sustancia ha sido empleada principalmente en el tratamiento del trastorno bipolar refractario, en el trastorno de control de los impulsos con alteraciones conductuales y en los trastornos de ansiedad. Su eficacia en el trastorno bipolar continúa siendo controvertida: la mayoría de los estudios reflejan su utilidad principalmente en la fase maniaca y en los casos refractarios (36).
Al adicionar gabapentina al tratamiento de 37 sujetos con trastorno bipolar I y II y evaluarlos con las escalas HAM-D y YMRS, Young, Robb, Hasey y MacQueen (37) encontraron una reducción de los síntomas maniacos y depresivos (37). Cabras, Harday, Hardayy Carta (38) utilizaron gabapentina (dosis media: 1.440 mg/día) en una muestra de 25 pacientes con trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo, y encontraron mejoría en el 76% de los pacientes, valorados con las escalas CGI y BPRS; el efecto secundario más frecuente fue la sedación (38). No obstante, otro grupo de trabajo, liderado por Pande, Crockatt, Janney, Werth y Tsaroucha (39), en un estudio placebo-controlado no encontró diferencia significativa entre el grupo que utilizaba gabapentina (900-3.600 mg/día) y el grupo placebo, en el tratamiento de la fase maniaca o hipomaniaca de sujetos con trastorno bipolar tipo I y II, valorados con las escalas HAM-D y YMRS (39).
Por otra parte, la gabapentina también se ha utilizado para los trastornos de ansiedad; pero parece tener cierta utilidad en la reducción de los síntomas de la fobia social (40),(41) y en el tratamiento del trastorno de pánico en los casos más graves o refractarios como coadyuvante de las benzodiacepinas (42). Recientemente se han publicado varios estudios sobre su eficacia en los trastornos por abuso de sustancias; por ejemplo, Myrick, Henderson, Brady y Malcolm utilizaron gabapentina en treinta sujetos con dependencia a la cocaína y encontraron una reducción significativa del craving y del consumo en el 78% de los pacientes (43). También se ha empleado para tratamiento de deshabituación del alcohol (44).
Tiagabina
La tiagabina es un ácido nipecótico unido a un enlace lipofílico para facilitar su penetración en el SNC (45). Su mecanismo de acción parece residir en que inhibe la recaptación de gaba, particularmente en las células gliales, por lo cual incrementa el efecto de este neurotranmisor. No induce ni inhibe citocromos.
Los efectos secundarios suelen ser leves, principalmente sedación y cansancio (46). No hay estudios abiertos sobre trastornos del estado de ánimo, pero algunas informaciones revelan que puede ser inútil para los episodios maníacos (47) y tener algún efecto sobre los síntomas depresivos (48).
La zonisamida es un benzisoxazol, con un perfil antiepiléptico similar a la carbamacepina, que afecta los canales de Na voltaje-dependientes. Suele producir efectos secundarios de tipo cognitivo de cierta envergadura: deterioro de la memoria, ataxia, así como síndrome de Stevens-Johnson y nefrolitiasis (45),(46). En relación con los trastornos psiquiátricos, parece ser útil para los episodios maniacos (49), pero los estudios son muy escasos todavía.
Para otros nuevos antiepilépticos como el felbamato, el remacemide o la vigabatrina, la información obtenida sobre su utilidad en patología psiquiátrica es por lo menos escasa, cuando no inexistente, por lo cual su uso debe ser, de momento, restringido.
En resumen, la mayoría de los nuevos anticomiciales parece tener cierto grado de eficacia, principalmente como estabilizadores en los trastornos del humor y, en menor medida, para manejar la impulsividad-irritabilidad en los trastornos de la personalidad. Por lo general, el efecto terapéutico beneficioso ha sido reportado con dosis mayores que las utilizadas para los trastornos neurológicos. Sin embargo, debido a la escasez de estudios doble ciego con tamaño de muestras más amplio, tanto la delimitación de sus indicaciones como el rango de dosis que se deben emplear aún distan mucho de haber sido clarificados.
Bibliografía
1. Rojo L, Livianos L. Trastornos del humor. Episodiomaniaco. En: Barcia D, editor. Tratado de psiquiatría. Madrid: Aran; 2000. p. 379-405.
2. Ghaemi SN, Gaughan S. Novel anticonvulsants. Anew generation of mood stabilizers? Harv Rev Psychiatry 2000; 8:1-7.
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1 Doctorando en Psiquiatría, Universidad de Granada (España). Unidad de Salud Mental Hospital Universitario San Cecilio (Granada, España). Dirección electrónica: n.juancarlos@mailcity.com
2 Doctorando en Psiquiatría Universidad de Granada (España). Hospital Psiquiátrico de Madrid (España).
3 Doctorando en Neurociencias en la Universidad de Granada (España). Unidad de Salud Mental Hospital Universitario San Cecilio (Granada, España).
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Resumen
Los anticonvulsivantes, como la carbamacepina y el valproato sódico, se han utilizado desde hace décadas para el tratamiento de diferentes patologías psiquiátricas; especialmente en los trastornos afectivos y en los trastornos de personalidad. Recientemente se han comercializado nuevos antiepilépticos como la oxcarbacepina, el topiramato, la lamotrigina o la gabapentina. El presente artículo revisa las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos productos; los principales estudios publicados sobre su efectividad en el manejo del trastorno bipolar y trastorno del control de los impulsos, con resultados prometedores, aunque todavía en muestras muy pequeñas; sus probables indicaciones terapéuticas, y sus efectos adversos más comunes.
Palabras clave: trastorno afectivo, anticonvulsivantes. Medicamentos: oxcarbacepina, topiramato, gabapentina y lamotrigina.
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Abstract
The anticonvulsants, such as carbamazepine and sodium válproate, have been used for decades in the treatment of different psychiatric pathologies, especiálly in affective disorders and personálity disorders. Recently new antiepileptics such as oxcarhazepine, lamotrigine, gabapentin and topiramate have been marketed. The presera article reuiews the pharmacoki-netic properties and pharmacodyna-mics ofthese producís, the main stu-dies puhlished ahout their effective-ness in the treatment of bipolar di-sorder and acate manía, their probable therapeutic indications, and their most common adverse effects.
Key words: mood disordes, anticonvulsants. Substances: topiramate, gabapentin, lamotrigine.
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Introducción
Desde hace varias décadas, los antiepilépticos se han utilizado para el manejo de diferentes patologías psiquiátricas; sobre todo, la carbamacepina y el valproato sódico para el tratamiento del trastorno bipolar, como estabilizantes del ánimo y, en menor medida, para el trastorno del control de los impulsos en niños y adolescentes, los trastornos de personalidad y otras patologías con trastornos de conducta (1).
Recientemente se han comercializado nuevos anticomiciales (gabapentina, topiramato, oxcarbacepina, lamotrigina y la vigabatrina), cuya eficacia en las enfermedades psiquiátricas está aún en ciernes (2). El presente informe revisa la bibliografía existente sobre estos productos, pero se hace hincapié en su probable acción farmacológica y los prometedores estudios realizados hasta el momento.
Oxcarbacepina
La oxcarbacepina es un 10-keto análogo de la carbamacepina (CBZ), pero con un perfil farmacocinético diferente. En contraste con el metabolismo oxidativo de la CBZ, por su metabolismo activo la oxcarbacepina se reduce rápidamente: la 10,11 dihidro-10, hidroxicarbamacepina, como se puede observar en el Cuadro 1 (3); por esta razón es casi nula la inducción hepática producida por el metabolismo oxidativo, por medio del sistema citocromo P450. Asimismo, al no formarse el metabolito epóxido de la CBZ, las potenciales reacciones adversas son menores, en particular, las alteraciones hematológicas, por lo cual no es necesario el control periódico de analítica sanguínea.
El mecanismo de acción de la oxcarbacepina es similar al de la CBZ, fundamentalmente, por medio de la inactivación prolongada de los canales de sodio sensibles al voltaje, lo que causa una supresión neuronal de alta frecuencia (Cuadro 2). Otros efectos diversos sobre la función sináptica son: la activación de los receptores gaba B, la potenciación de los receptores gaba A, el bloqueo de los receptores NMDA (útil para el control del dolor neuropático), el refuerzo de la respuesta noradrenérgicay la modulación de los receptores nicotínicos (4),(5). Sin embargo, no se conoce de manera exacta cómo actúan estos dos antiepilépticos a manera de estabilizantes del ánimo.
Según algunos autores (6), el trastorno bipolar y la epilepsia muestran ciertos paralelismos, por lo que el modelo de ignición de la crisis epiléptica puede servir de patrón para los episodios bipolares; de ahí la utilidad de los anticomiciales. Es probable que los fármacos anticonvulsivantes ejerzan sus funciones en la zona anterior cortical del cerebro, mientras que los antidepresivos y neurolépticos, sobre el neocórtex. La amígdala, especialmente, como puerta de entrada del sistema límbico, se vería afectada por los antiepilépticos y no por los otros fármacos mencionados. También parece ser importante el papel de la modulación de los receptores 5-HT sobre el control del humor. Por ejemplo, estudios demuestran que algunos antidepresivos que actúan sobre estos receptores (como la fluoxetina) tendrían débiles propiedades anticonvulsivantes en animales de experimentación; por otra parte, en experimentos llevados a cabo en ratas de laboratorio que se modificaron genéticamente, con predisposición a la epilepsia y depleción de 5-HT, se observó que a causa de esto último perdieron toda sensibilidad a los efectos antiepilépticos de la CBZ, y posteriormente, se corroboró que la CBZ bloquea la absorción de 5-HT por parte de los sinaptosomas corticales de la rata (6).
Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia con respecto al uso de la oxcarbacepina se presentaron en el sistema nervioso central (SNC): somnolencia, ataxia; pero por lo general fueron de intensidad leve y transitoria (5),(7). Sin embargo, también se han reportados molestias digestivas como diarrea, vómitos o anorexia (8); reacciones alérgicas cutáneas; trastornos del sueño (9), e hiponatremia. Este último efecto secundario se ha asociado a altas dosis del fármaco (10),(11).
En cuanto al tratamiento de los trastornos afectivos, la experiencia con oxcarbacepina es aún limitada (12). Emrich (9) comparó sus efectos con los de haloperidol en un estudio multicéntrico doble ciego en Alemania, Suecia y Austria, en 42 pacientes con episodio maníaco agudo. Así, en un grupo de pacientes se utilizó la oxcarbacepina en dosis iniciales de 300 mg, tres veces al día, y en el otro grupo se utilizó haloperidol con una dosis inicial de 5 mg, tres veces al día. La dosis media objetivo de oxcarbacepina fue de 2.400 mg/ día y la de haloperidol de 42 mg/ día. Los síntomas psiquiátricos se midieron con la escala de calificación maniaca de Bech-Rafaelson, durante quince días de terapia, en los dos grupos paralelos. Al final de la segunda semana de tratamiento la eficacia de la oxcarbacepina fue similar a la del haloperidol, con menor incidencia de efectos secundarios (un 10% con oxcarbacepina y un 35% con haloperidol).
Otro estudio doble ciego, realizado en Austria, Suiza, Argentina, Suiza y Sudáfrica, comparó la oxcarbacepina con el litio, en 58 pacientes. La dosis media de la primera fue de 1.400 mg/díay, de 1.100 mg/día para el segundo. El efecto sobre la manía aguda fue similar en ambos casos y equivalente a una disminución del 65% a las dos semanas, con una tolerabilidad bastante similar (13).
La experiencia de la oxcarbacepina en otros trastornos psiquiátricos, como las alteraciones de conducta en el trastorno límite de personalidad o en el control de los impulsos, es aún más limitada. Navarro et al (26) encontró utilidad en dos sujetos con trastorno de conducta del adolescente, empleada en dosis altas (14).
En resumen, la oxcarbacepina puede ser un buen coadyuvante, junto a neurolépticos o antidepresivos, en el tratamiento de los trastornos afectivos, con un mecanismo de acción y eficacia similares a la de la CBZ, pero con un perfil farmacocinético diferente con menores efectos secundarios. Sin embargo, se necesitan más estudios de experimentación y ensayos clínicos para definir correctamente las indicaciones psiquiátricas del fármaco y las limitaciones propias.
Topiramato
El topiramato (TPM) es un nuevo agente antiepiléptico clasificado como un monosacárido sulfamato sustituido. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ejerce su acción anticonvulsivante; sin embargo, se han planteado varias hipótesis sobre su acción terapéutica. Fundamentalmente, parece ejercer su acción mediante el bloqueo de los canales de sodio estado-dependientes y el bloqueo estado-dependiente de los canales de sodio voltaje-sensitivos. También aumenta la actividad del gamma- aminobu-tirato en los receptores gaba A, e intensifica la capacidad inhibitoria del neurotransmisor gaba. Además, inhibe algunas isoenzimas de la anhidrasa carbónica (15).
Los principales efectos adversos reportados se presentan en el SNC, como pérdida de concentración, ataxia, somnolencia, parestesias distales, astenia, diplopía o nistagmus e incluso episodios psicóticos (16). Asimismo, deben tenerse en cuenta el riesgo de urolitiasis y la inducción enzimática que ejerce el TPM con el uso concomitante de los anticonceptivos orales, por lo cual se reduce la potencia de anticoncepción de estos fármacos.
Existen diversos trabajos sobre la aplicación del TPM como estabilizante del humor en los trastornos afectivos. Por ejemplo, Marcotte (17) lo utiliza en una población de 58 pacientes con trastorno bipolar y encuentra mejoría en el 62% de los sujetos con una dosis media de 200 mg/día, durante un seguimiento de 16 semanas, con pocos efectos adversos hallados.
Otros estudios informan sobre la eficacia del TPM en pacientes con múltiples ingresos hospitalarios por clínica maniaca aguda y en trastorno bipolar resistente a los fármacos antimaniacos clásicos (18). Un importante efecto secundario del TPM es la pérdida de peso y la anorexia que produce en un número importante de pacientes. Por esta razón, se ha empezado a utilizar para controlar la bulimia nerviosa y el trastorno por atracones entidad nosológica de reciente estudio (19), (20), (21), y se ha observado una disminución en el número de éstos y de la obsesividad centrada en la vivencia corporal, el peso y la alimentación (22). En algunos sujetos con trastorno del humor y obesidad, la pérdida de peso se situó entre el 16% y el 20,5% de la cifra inicial, en los primeros tres meses de tratamiento (23),(24),(25). Aunque se desconoce exactamente el motivo de este efecto, resulta de mucha utilidad tenerlo en cuenta, ya que la mayoría de los anticonvulsivantes clásicos, en contraposición, producen una ganancia de peso, no bien tolerada por la mayoría de los pacientes.
También se estudia la eficacia del TPM en el control de la impulsividad y las oscilaciones afectivas en los trastornos de personalidad, especialmente en el trastorno límite de personalidad. La mayoría de las investigaciones se encuentran en fases iniciales de recopilación de datos. Nuestro equipo de investigación de Granada (España), en una muestra inicial de 16 pacientes mujeres diagnosticadas de trastorno de personalidad, con déficit en el control de impulsos, ha encontrado mejoría en las puntuaciones de la Escala de Impulsividad de Barratt, en un alto porcentaje, así como en la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), con una dosis media de 200 mg/día de TPM. El efecto adverso hallado con mayor frecuencia fue las parestesias distales en las extremidades superiores, que en su mayoría disminuyeron a las varias semanas del tratamiento (26). Los resultados definitivos y conclusiones se encuentran aún en fase de preparación.
En resumen, el topiramato es un nuevo antiepiléptico, cuya eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar y otras patologías psiquiátricas está aún por dilucidar. Aunque presenta un efecto secundario de utilidad práctica en la clínica diaria como es la pérdida de peso, al igual que con la oxcarbacepina, necesita ensayos clínicos más precisos y generalizados para conocer sus verdaderas indicaciones terapéuticas y su probable potencial psicofarmacológico.
Lamotrigina
La lamotrigina pertenece al grupo de las feniltriazinas e inicialmente se constituyó como antagonista del ácido fólico. Posee un mecanismo de acción similar a la fenitoínay la carbamacepina, pues actúa directamente sobre los canales de Na voltaje-dependientes e inhibe de manera sostenida el disparo neuronal, lo que produce una estabilización neuronal presináptica y reduce la liberación de glutamato y aspartato (27). Su perfil farmacocinético es variable y se sintetiza principalmente por glucoronidación.
Los efectos secundarios más comunes son mareos, cefaleas, somnolencias, ataxia, visión borrosa, diplopía, vómito e insomnio. Un efecto importante que se debe tener en cuenta es el exantena cutáneo, que aparece generalmente en las primeras ocho semanas de tratamiento. La mayoría de la erupciones cutáneas son leves y autolimitadas; sin embargo, pueden aparecer reacciones más graves con riesgo potencial para la vida, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis tóxica epidérmica. La incidencia aproximada de reacciones cutáneas graves en adultos es uno de cada mil sujetos, aunque esta incidencia es mayor en niños. El riesgo de aparición del exantema se ha asociado con dosis iniciales elevadas de lamotrigina, de ahí la importancia de iniciar con dosis escalonadas, y con el uso concomitante de valproato, que incrementa la vida media de la lamotrigina (28).
El principal uso de la lamotrigina en psiquiatría ha sido en el trastorno bipolar; no obstante, los estudios clínicos preliminares también sugieren eficacia en los episodios depresivos del trastorno bipolar tipo I y en el tratamiento profiláctico, especialmente en los pacientes cicladores rápidos y los refractarios. Así, en un estudio abierto multicéntrico de Calabrese et al. (32) se utilizó lamotrigina en 75 pacientes diagnosticados con trastorno bipolar tipo I y II, con seguimiento durante 48 semanas, y se halló respuesta significativa en el 50% de los quienes fueron evaluados con la escala Hamilton de Depresión (HAM-D) y la Escala de Manía MRS. La respuesta favorable fue mayor en los sujetos depresivos (29). En otro estudio doble ciego del mismo investigador se utilizó lamotrigina (50-200 mg/día) como tratamiento del episodio depresivo mayor en trastorno bipolar tipo I (n = 195) y, después de siete semanas de tratamiento, se comparó con placebo. Por medio de la escala HAM-D y la Escala de Impresión Clínica Global (CGI-I) y con una dosis de 200 mg/día, la lamo-trigina demostró eficacia antidepresiva en el 51% de los pacientes va-lorables (30). Otros estudios revelan su efectividad en el tratamiento de los cicladores rápidos con trastorno bipolar (31),(32).
Por otra parte, la lamotrigina también se ha empleado como tratamiento farmacológico de los trastornos de la personalidad. Pinto et al. (33) la utilizó en un estudio abierto en ocho pacientes que cumplían siete o más criterios DSM-IV para trastorno límite de la personalidad, sin comorbilidad afectiva todos habían fracasado previamente con otros reguladores del humor y antidepresivos. La lamotrigina se introdujo con una titulación de 25 mg/semana y se llegó hasta los 300 mg/día. Pasado un tiempo se observó respuesta terapéutica en el 75% de los casos, y el 50% de los respondedores se mantuvo clínicamente estable utilizándola durante un año en monoterapia (33).
Gabapentina
La gabapentina es un aminoácido ciclohexano de estructura análoga a la del gaba, que produce un aumento de su renovación metabólica en diversas regiones cerebrales de la rata. Sin embargo, la identificación de estos puntos de unión de gabapentina todavía están por clarificar. No interacciona in vitro con los canales de Na, a diferencia de la fenitoína y la carbamacepina; su biodisponibilidad no es proporcional a la dosis, ya que el amináocido transportador L es saturable, por esta razón, la biodisponibilidad está alrededor del 60% con 300-600 mg/ día, tres veces al día, y aunque su mecanismo de acción no está claro, parece que interacciona con los receptores del gaba, pues incrementa su liberación sináptica, probablemente al disminuir la liberación de algunos aminoácidos excitadores y al estimular la neurotransmisión serotoninérgica, como los antidepresivos (34).
Los efectos secundarios más frecuentes son somnolencia, náuseas, vómitos, mareos, irritabilidad, fatiga y ganancia de peso. Parece no inducir ni inhibir el metabolismo de otros fármacos, no obstante, los antiácidos reducen su biodisponibilidad (35).
Esta sustancia ha sido empleada principalmente en el tratamiento del trastorno bipolar refractario, en el trastorno de control de los impulsos con alteraciones conductuales y en los trastornos de ansiedad. Su eficacia en el trastorno bipolar continúa siendo controvertida: la mayoría de los estudios reflejan su utilidad principalmente en la fase maniaca y en los casos refractarios (36).
Al adicionar gabapentina al tratamiento de 37 sujetos con trastorno bipolar I y II y evaluarlos con las escalas HAM-D y YMRS, Young, Robb, Hasey y MacQueen (37) encontraron una reducción de los síntomas maniacos y depresivos (37). Cabras, Harday, Hardayy Carta (38) utilizaron gabapentina (dosis media: 1.440 mg/día) en una muestra de 25 pacientes con trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo, y encontraron mejoría en el 76% de los pacientes, valorados con las escalas CGI y BPRS; el efecto secundario más frecuente fue la sedación (38). No obstante, otro grupo de trabajo, liderado por Pande, Crockatt, Janney, Werth y Tsaroucha (39), en un estudio placebo-controlado no encontró diferencia significativa entre el grupo que utilizaba gabapentina (900-3.600 mg/día) y el grupo placebo, en el tratamiento de la fase maniaca o hipomaniaca de sujetos con trastorno bipolar tipo I y II, valorados con las escalas HAM-D y YMRS (39).
Por otra parte, la gabapentina también se ha utilizado para los trastornos de ansiedad; pero parece tener cierta utilidad en la reducción de los síntomas de la fobia social (40),(41) y en el tratamiento del trastorno de pánico en los casos más graves o refractarios como coadyuvante de las benzodiacepinas (42). Recientemente se han publicado varios estudios sobre su eficacia en los trastornos por abuso de sustancias; por ejemplo, Myrick, Henderson, Brady y Malcolm utilizaron gabapentina en treinta sujetos con dependencia a la cocaína y encontraron una reducción significativa del craving y del consumo en el 78% de los pacientes (43). También se ha empleado para tratamiento de deshabituación del alcohol (44).
Tiagabina
La tiagabina es un ácido nipecótico unido a un enlace lipofílico para facilitar su penetración en el SNC (45). Su mecanismo de acción parece residir en que inhibe la recaptación de gaba, particularmente en las células gliales, por lo cual incrementa el efecto de este neurotranmisor. No induce ni inhibe citocromos.
Los efectos secundarios suelen ser leves, principalmente sedación y cansancio (46). No hay estudios abiertos sobre trastornos del estado de ánimo, pero algunas informaciones revelan que puede ser inútil para los episodios maníacos (47) y tener algún efecto sobre los síntomas depresivos (48).
Zonisamida
La zonisamida es un benzisoxazol, con un perfil antiepiléptico similar a la carbamacepina, que afecta los canales de Na voltaje-dependientes. Suele producir efectos secundarios de tipo cognitivo de cierta envergadura: deterioro de la memoria, ataxia, así como síndrome de Stevens-Johnson y nefrolitiasis (45),(46). En relación con los trastornos psiquiátricos, parece ser útil para los episodios maniacos (49), pero los estudios son muy escasos todavía.
Para otros nuevos antiepilépticos como el felbamato, el remacemide o la vigabatrina, la información obtenida sobre su utilidad en patología psiquiátrica es por lo menos escasa, cuando no inexistente, por lo cual su uso debe ser, de momento, restringido.
En resumen, la mayoría de los nuevos anticomiciales parece tener cierto grado de eficacia, principalmente como estabilizadores en los trastornos del humor y, en menor medida, para manejar la impulsividad-irritabilidad en los trastornos de la personalidad. Por lo general, el efecto terapéutico beneficioso ha sido reportado con dosis mayores que las utilizadas para los trastornos neurológicos. Sin embargo, debido a la escasez de estudios doble ciego con tamaño de muestras más amplio, tanto la delimitación de sus indicaciones como el rango de dosis que se deben emplear aún distan mucho de haber sido clarificados.
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